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工伤康复关键在于早期介入

青岛阜外心血管病医院[2017年9月4日]
    职工发生工伤事故或诊断鉴定为职业病后,首先想到的是进行医疗救治,然后进行伤残鉴定,领取工伤待遇,而不是先进行工伤康复后,再进行伤残鉴定。据统计,我市每年有近5000名工伤职工达到伤残等级,这部分工伤职工中,大部分患者遗留关节活动范围受限、肌肉萎缩、运动协调性下降、动态稳定神经控制障碍等明显的运动障碍。而这部分人群中,每年只有不到300人进行工伤康复,康复率不到10%。正是由于不及时进行工伤康复,严重影响患者的日常生活和正常工作,患者生活幸福指数和社会角色实现显著降低,甚至留下终生的遗憾。
  为了让更多的工伤职工了解工伤康复相关知识,享受到工伤康复带来的好处,让更多的工伤职工改善和提高身体功能和生活自理能力,提升生活质量和家庭幸福指数。青岛市人力资源社会保障局在《青岛财经日报》开设专版,特邀请青岛阜外医院院长助理姜德波介绍工伤康复相关知识。
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  姜德波,主任医师,现任青岛阜外医院院长助理,青岛市工伤康复中心主任,青岛大学兼职教授。兼任全国冲击波医学专业委员会常委,山东省工伤康复咨询专家委员会副主任委员,青岛市医学会康复分会副主任委员,青岛市康复医学科质控中心副主任委员。主要从事工伤康复,擅长肩关节康复、膝关节康复等骨关节创伤及手术后康复。
问:工伤职工受伤后,什么时候进行工伤康复效果最佳?
  姜德波:康复要趁早,早期康复出疗效。从国际康复医学实践来看,工伤康复介入得越来越早,不是等到伤口、骨折等都长好才开始康复,而是与手术同时介入。在美国,前交叉韧带重建术患者往往术前先康复2-3周,术后当天就开始康复训练。德国等欧洲国家,康复治疗进入到骨科病房,实现了康复与手术无缝衔接。可以看出,越是科技发达的国家康复越先进,越重视早期康复,康复效果越显著。
  早期康复首先是为了抓住宝贵的康复时间窗。从某种角度看,有些骨关节损伤的功能障碍是长期制动“养”出来的、“保护”出来的。长期制动可加重软组织粘连、关节僵硬,肌肉萎缩、肌筋膜挛缩、本体感觉减退,造成运动协调性下降、动态稳定控制障碍和继发性肌骨损伤。随着固定制动时间延长,继发性损伤不断加重,康复难度必然增加。有学者报道肩关节外伤患者固定4天,关节囊、筋膜、肌肉出现挛缩;固定1周,关节活动范围受限,康复50天才能恢复;固定2周,关节僵硬,运动功能明显障碍,康复120天才能恢复;固定3周,康复300天才能恢复;固定40天以上,运动功能障碍尚可逆,但康复减慢,后遗症增加;固定60天以上功能障碍几乎不可逆,即使强化康复,仍将遗留严重后遗症。
  骨关节创伤后不进行早期康复危害巨大,长期制动不是保护,反而是加害。制动、废用等可引起关节软骨退变、关节囊粘连挛缩、韧带挛缩、肌肉肌腱萎缩、肌筋膜挛缩、关节周围软组织粘连和神经肌肉控制功能障碍。骨关节创伤或手术以后抓住康复时间窗早期介入,可以预防因制动造成的继发性损伤,保持关节活动范围、肌肉力量和神经肌肉控制功能,阻止关节损伤进入恶性循环。形象一点讲,手术后数月才开始康复是先任由关节功能滑到沟底再拉上来,有时候可能是无论怎么费力也拉不到原来的水平。
  研究证实手外伤术后2~3天开始康复较术后3个月开始期康复,疗程明显缩短(13.2周对28.4周),恢复程度显著提高(FIM  评分为40分对31分)。脊髓损伤6个月内开始康复较6个月后开始康复,疗程明显缩短(185.6天对267.8天),功能显著提高(FIM  评分为46.4分对24.3分)。
问:工伤患者可否在家自己做
康复,跟运动锻炼有什么区别?
  姜德波:早期康复与自我锻炼完全不同,康复是一门科学技术,不是疗养、更不是盲目锻炼。康复治疗包括物理治疗、作业治疗、言语治疗、行为心理治疗、康复辅助器具应用等,不是简单的被动牵拉或活动活动,需要康复专业技术人员操作,通过针对性的理疗、手法、运动疗法促进组织损伤愈合,促进结构病变恢复,促进功能障碍正常化。
  功能是因病施治治疗出来的,盲目运动锻炼不仅无益,反而可能加重病情。例如,工伤以后一般都会出现关节活动受限。患者往往特别关注这个问题并为之想出很多方法,或抻或压,但越压越肿、越抻越硬,事与愿违。关节活动范围不是硬压出来的。康复开始得早,慢慢压或许有用;开始的晚,可能就只剩下副作用了。
问:康复是不是就是按摩、牵拉?
  姜德波:传统康复评定偏重于病损测量和量表评分,致使长期以来普遍认为康复治疗只是活动活动关节、锻炼锻炼肌肉,使康复沦落为普通的运动锻炼。
  实际上,康复不是简单的按摩、抻、拉,而是整体性、系统化的康复治疗。工伤康复要从康复评定开始。依据康复医学观点,残障因残疾形成、残疾由病损造成、病损系病变所致、病变由病因发生,病因、病变、病损、残疾、残障依次构成骨关节创伤功能障碍的五层链式架构。五层次康复评定模型框架出骨关节创伤患者病因、病变、病损、残疾、残障的链式关系,强调骨科康复最根本问题是病变,康复治疗的靶向是病变,目标具体、路径明确、思路清晰,为康复治疗打下很好的基础。
  残障是指患者实现正常家庭、社会角色所受到的限制。例如肩关节受伤后,因不能板书而无法完成教师工作。残疾是指个体完成正常范围的日常活动受到限制或失去能力。如进餐、步行或上下楼梯受限等。病损是指器官或系统的功能缺损或丧失。例如关节活动范围受限、本体感觉障碍、运动协调性异常等。病变是指机体组织结构对病因刺激所发生的反应。病因是指造成机体组织结构发生病变的刺激因素。
  每一例病人康复都要制定一个康复治疗计划,就康复问题如何解决做出预先设计,依照五层次评定模型将残疾恢复预期作为远期目标,依据病损矫正计划制定近期目标,按消除病变的需要制定康复计划、选择治疗技术,根据病因分析做好防控、避免复发性损伤。骨关节创伤康复遵循病变、目标、治疗“一对一”原则,根据病变组织结构的原因、性质、程度选择合适的治疗技术,每项治疗技术都有明确的作用靶点。康复治疗强度依病变性质和治疗反应实时调整,要求每一次治疗都有一次治疗的效果,并在上一次治疗的效果褪去之前开始下一次治疗。如此,一个阶段解决一个或几个康复问题,阶段之间快速推进,最终解决全部问题、实现远期康复目标。
  康复医学同样强调关于病因的诊断处理,病因不除、病变难去,康复难以取得稳定进步。骨关节创伤患者常见病因有创伤、炎症、感染、缺血、牵拉、挤压、积累性微损伤、精神压力等。有些病因是显性的,如感染;有些病因是隐性的,如积累性微损伤。有些病因造成原发性病变,如创伤,有些病因造成继发性病变,如过度牵拉、撞击、挤压。明确病因对预防病变继续加重和继发性损伤,确保康复顺利成功意义重大。
问:手术后进行康复会不会影响创伤愈合?
  姜德波:这种担心是合理的,但只要通过科学的康复完全可以避免。我们强调早期康复并不是鼓励盲目锻炼。术后盲目运动可加重损伤,延迟愈合,甚或产生新的损伤。早期活动应该在专业人员指导下进行,首要任务是保护损伤组织,促进创伤愈合,同时增加营养代谢,减少骨质疏松,减轻组织粘连,预防关节僵硬,保护关节运动功能,避免继发损伤。然后才是扩大关节活动范围、增强肌肉力量、改善关节运动的神经肌肉控制。
  创伤后要通过固定限制局部活动,但制动过久或不恰当制动会促使骨质疏松、软骨变性、软组织粘连挛缩、致密结缔组织增生,造成关节活动范围受限。如若拆除外固定后再采用不恰当方法牵拉挤压,还将造成新的损伤。所以要科学制动、科学康复,预防损伤,保护关节活动范围,而不是盲目牵拉,咬牙抻压。自我锻炼的患者要注意,一是疼痛程度应在可承受程度下,二是不要出现肿胀加重现象。
问:在康复过程中,患者应该注意些什么?
  姜德波:患者在康复中同样扮演重要角色,没有患者积极的参与,康复很难完全成功。骨关节损伤康复单靠治疗师训练是不够的,有些康复治疗需要科学重复和足够剂量,患者必须主动配合,积极完成康复治疗师布置的自我训练项目。
  但是,在病人自主进行的恢复性训练中,没有康复医生专业指导是危险的,或过度保护、或盲目蛮练,都不利于伤情康复。骨关节创伤早期保护是必须的,“不会动、不如不动”。应在医生指导下科学制动,尽量缩短严格制动时间,根据创伤愈合阶段,间断性解除制动支具,正确运动受伤肢体,避免废用性损伤。关节挛缩、肌肉萎缩、关节动态稳定神经控制缺陷等严重致残因素都与废用有关。相反,恢复期患者过用和误用现象普遍存在,后期看到的原发性损伤不愈合、继发性损伤加重等大都与盲目锻炼、错误运动有关,如骨折延迟愈合、肌腱韧带撕裂、软组织肿胀加重、肌腱炎、韧带炎、软骨炎、积累性微损伤等可严重阻碍运动功能重建,影响康复效果。
康复早期介入 政策有保障
    为了保障工伤职工的工伤康复权益,市人力资源社会保障局建立了工伤康复早期介入机制,让工伤职工尽早在康复“黄金期”进行康复,最大限度恢复身体功能、劳动能力以及生活自理能力,提升工伤职工生活质量和幸福指数。
一、哪些人群可以进行早期工伤康复?
  本市行政区域内依法参加工伤保险且经工伤认定部门认定为工伤的职工,经医学治疗病情相对稳定后,但仍有持续性功能障碍而影响生活自理能力、劳动能力下降,尚未进行劳动能力鉴定的,均可进行早期工伤康复。
二、工伤职工如何办理早期工伤康复入院手续?
  工伤职工通过救治后仍然存在(遗留)功能障碍的,早期可携带身份证、社会保障卡的原件及其复印件,单位开具的《工伤职工停工留薪期通知书》以及工伤治疗病历材料,直接到我市工伤康复定点医疗机构进行康复评价,经评价具有康复价值的,可先行入院康复,由康复机构内向市劳动能力鉴定委员会提出康复鉴定申请。经康复机构评价不需要康复,工伤职工坚持认为应予康复的情形,用人单位、工伤职工或者近亲属可以向参保地社会保险经办机构提出申请,由市劳动能力鉴定委员会进行康复确认。
三、工伤职工在康复住院期间享受哪些待遇?
  依法参加工伤保险并按时足额缴纳工伤保险费的工伤职工进行康复治疗时,其符合规定的康复费用由工伤保险基金支付。工伤职工在确认的康复期进行工伤康复的,停工留薪期内原工资福利待遇不变,由所在单位按月支付;停工留薪期满后按规定享受工伤康复待遇。工伤职工康复住院期间,按照工伤医疗住院的标准享受伙食补助费。
青岛市工伤康复中心(青岛阜外心血管病医院)
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