【心脏科普7】高血压系列2：小血管，大问题
小血管，大问题
高血压系列（2）
前 言
高血压也称血压升高，是血液在血管中流动时对血管壁造成的压力值持续高于正常的现象。高血压常被称为“无声的杀手”，大多数患者可在没有任何症状的情况下发病，并且血管壁长期承受着高于正常的压力会导致冠心病、脑卒中等严重疾病。通常高血压分为原发性和继发性两种，可以独立存在，也可以同时存在。
本期我们以一个实例，向大家讲述有关《继发性高血压》的内容。
抽丝剥茧的病因“侦查”
50多岁的张三（化名）今年3月初因“头晕”至某医院就诊，门诊测血压发现血压高达200/110mmHg，立即给予降压药物口服，可是两三个小时过去了，张先生的血压只下降到“180/100mmHg”，本以为是服药时间短，血压还未稳定，因此，张先生便在血压降低到相对安全的范围后，开取了降压药物回家服药观察。此后每日按时服用降压药物，但血压依然纹丝不动。增加药物品种，增加药物剂量，想尽各种办法血压仍然顽固的在“160/100mmHg”水平波动，万般无奈，于3月中旬就诊我院。
作为一个初发高血压的病人，血压却如此顽固，继发性高血压不能排除，围绕着张先生的问题，高血压治疗组开始了一系列的“侦查”工作。经过一周的排查，终于找到了“罪魁祸首”，原来，张先生的左肾动脉开口处有一处重度狭窄，如图1所示。
图1
正是这处小小的狭窄病变，使得张先生的血压居高不下，而且药物治疗效果差。于是，我们对张先生采取了肾动脉造影检查，图2为肾动脉造影结果，与患者的增强CT结果一致。
图2
随后对其进行了肾动脉的支架置入术，解除了血管狭窄。图3，图4为支架置入前后对比。
图3
图4
术后监测到张先生的血压明显下降，降压药物种类及用量均较前明显减少，取得了良好效果，出院时血压在135/80mmHg左右。
何为“肾动脉狭窄”？
供应肾脏血液的血管称为肾动脉，当肾动脉主干及（或）其分支直径减少≥50%，使得两端收缩压差增大，是引起高血压和（或）肾功能不全的重要原因之一，如未适当治疗，病情呈进行性加重，肾功能逐渐恶化，可进展至终末期肾病，临床上主要表现为肾血管性高血压和缺血性肾病。
什么原因导致了“肾动脉狭窄”？
肾动脉狭窄分为两类:
☆ 一类是因为动脉粥样硬化性导致的，多见于有多种心血管危险因素的老年人，此种类型也是最常见的。
☆ 一类由非动脉粥样硬化性疾病所致，包括：大动脉炎、纤维肌性发育不良（FMD）、血栓、栓塞、主动脉夹层累及、外伤、先天性肾动脉发育异常等。
如何警惕动脉粥样硬化引起的肾动脉狭窄？
1、具有至少1种动脉粥样硬化的危险因素（肥胖、糖尿病、高脂血症、年龄>40岁、长期吸烟、缺乏锻炼、家族史等）
2、发现有2项或更多项动脉粥样硬化的影像学表现（如肾动脉超声、肾动脉增强CT或肾动脉造影提示肾动脉锥形狭窄或闭塞，偏心性狭窄，不规则斑块，钙化，主要累及肾动脉近段及开口；腹部其他血管动脉粥样硬化的表现）
肾血管性高血压如何治疗？
◆ 药物降压治疗
对于轻中度肾动脉狭窄，尚无介入手术治疗指征的病人来说，药物降压是基础治疗，但由于这类病人往往伴有肾功能不全或者肾功能储备能力下降，因此，在降压药物的选择和使用剂量上，一定要在专业的心内科医生指导下进行，避免因降压药物使用不当，加重肾功能的恶化。
◆ 肾动脉的血管重建治疗
首选经皮介入治疗，目前尚无一致意见，肾动脉狭窄到何种程度必须进行血管重建，但对于肾动脉直径狭窄50%-70%的患者，若有明确的血流动力学依据，可考虑介入治疗。直径狭窄>70%是比较有力的解剖学指征。
什么样的人群需要筛查“继发性高血压”？
●年轻起病，中重度血压升高
●急进性或顽固性高血压（使用三种降压药，血压仍然不达标）
●血压波动大；或伴有体位性低血压
●伴有低钾血症（自发性或服用利尿剂之后）
●高血压病史较短，但有严重的心脏、肾脏、眼底、中枢神经系统并发症
●向心性肥胖、库欣外貌、月经异常、多毛、骨折
●有发作性的头痛、面色苍白、大汗、视物模糊、胸闷、心悸等明显不适
●早发的冠心病、脑卒中病史或家族史
●降压药效果很差，或过去血压容易控制，近期不易控制
●肾上腺意外瘤（增生）
小结
继发性高血压是病因明确的高血压，当查出病因并有效去除或控制病因后，作为继发症状的高血压可被治愈或明显缓解；继发性高血压在高血压人群中占5%～10%；常见病因为肾实质性、肾血管性高血压，内分泌性和睡眠呼吸暂停综合征等，由于精神心理问题而引发的高血压也时常可以见到。继发性高血压患者发生心血管病、脑卒中、肾功能不全的危险性更高，而病因常被忽略以致延误诊断。
希望今天的科普能让您获益，让我们一起重视心脏健康，拥有健康心生活！
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